Logo Just Ink About It

Tattoo Shop Just Ink About It
Repelvoorde 14, 3204EE Spijkenisse
T: 0624560050
E: info@justinkaboutit.nl
I: www.justinkaboutit.nl

TOESTEMMINGSFORMULIER PIERCING

Ondergetekende, (naam):-----------------------------------------------------------------------------------------------

Straat: ----------------------------------------------------------------------------------------Huisnr:---------------

Postcode: ------------------------- Woonplaats: ----------------------------------------------------------------------

Geboortedatum: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

verklaart hierbij het volgende:

Gelieve antwoord te geven op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van: hemofilie wel/niet
Het aanbrengen van een tatoeage wordt sterk
afgeraden als één of meerdere keren 'wel'
van toepassing is.
chronische huidziekte wel/niet
contactallergie wel/niet
diabetes wel/niet
immuunstoornis wel/niet
hart en vaatafwijkingen wel/niet

 

 

Handtekening: ------------------------------------------------------------------- Datum: -----------------------------
*(jonger dan 16 jaar ook handtekening wettige vertegenwoordiger)

*ID-nr. wettige vertegenwoordiger: ---------------------------------------- ID-nr. klant: ------------------------------------------------

*Naam wettige vertegenwoordiger: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien. Door ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Tattoo & Piercing Shop Just Ink About It. Op verzoek ontvang ik een kopie van dit toestemmingsformulier.